Aspirado y biopsia de médula ósea, información esencial

¡Hola! Soy la Doctora Andrea Hernández y soy hematóloga. Estoy escribiendo material sobre hematología para hacerla comprensible a todas las personas que no son médicos y quieren entender mejor sobre su enfermedad o la enfermedad de su familiar. En este material hablo sobre qué son, cómo se hace y para qué sirven el aspirado de médula ósea y la biopsia de médula ósea.

• Aspirado y biopsia de médula ósea son dos procedimientos diferentes que pueden realizarse juntos o por separado. En ambos casos el propósito es tomar una muestra de la parte esponjosa del hueso, que es la zona donde se encuentra la médula ósea, el sitio donde se fabrica la sangre. La técnica para tomar ambos es muy similar. Sin embargo hay algunas diferencias:
• El aspirado de médula ósea se usa para tomar una muestra de la parte líquida, prácticamente se ve como sangre espesa y se toma en jeringa, tubos con anticoagulante para estudios especiales como inmunofenotipo (un estudio en el que se puede distinguir que marcadores especiales tienen las células para distinguir si son normales o anormales asociadas con alguna enfermedad en particular), estudios de citogenética (con estos estudios se ven las características de los cromosomas o si hay ciertas mutaciones), estudios moleculares (estos también nos ayudan a detectar mutaciones, pero de una forma más sensible)  o se usa para hacer un extendido en laminillas que los hematólogos podemos ver al microscopio.
• La biopsia de hueso, en cambio, implica tomar una muestra sólida de la médula ósea, que se fija con formol para evitar descomposición. Esta muestra se envía a un laboratorio de patología donde se realizan tinciones como hematoxilina-eosina o tinciones especiales que ayudan a definir mejor el tipo de células que se encuentran en la médula (como inmunohistoquímica) e incluso estudios más especiales como PCR para detectar ciertas mutaciones.

• Las indicaciones para un aspirado y/o biopsia de médula ósea pueden ser muchas. Pero se podrían resumir en 3 motivos principales: 1. Para establecer un diagnóstico, 2. Para hacer estudios de evaluación de riesgo de una enfermedad hematológica ya diagnosticada, 3. Para evaluar respuesta a tratamiento de enfermedades hematológicas. Aquí algunos ejemplos:
  • Para establecer diagnóstico: por ejemplo, si una persona tiene anemia, plaquetas bajas y/o glóbulos blancos muy bajos o muy altos y la causa no es clara en su interrogatorio o en estudios generales de sangre o si revisando la sangre al microscopio o si al ver la sangre al microscopio se ven células anormales, en ese caso puede ser necesario hacer un aspirado y/o biopsia de médula ósea que ayude a evaluar si hay células anormales, o una cantidad menor o mayor de células aparentemente normales, todo esto nos permite hacer diagnósticos. Otro ejemplo puede ser el de una persona con laboratorios y síntomas sugerentes de mieloma múltiple (anemia, calcio alto, lesión del riñón, lesiones en huesos o fracturas anormales, globulinas y proteínas altas). En este caso, el diagnóstico requiere biopsia de hueso para hacer estudios de inmunohistoquímica que corrobore la presencia de células de mieloma. Si quieres entender más sobre esto puedes revisar el artículo sobre qué enfermedades trata un hematólogo.
  • Para evaluar riesgo de una enfermedad hematológica: por ejemplo en una persona con leucemia mieloide crónica diagnosticada con una biometría hemática compatible y la presencia de translocación 9;22 en sangre. En este caso, un aspirado y biopsia de hueso son necesarios para definir la fase en la que está la enfermedad (crónica, acelerada o blástica), esto nos cambia decisiones de tratamiento. Pasa algo parecido con otras enfermedades en las que los estudios de médula ayudan a determinar el riesgo y a veces elegir esquemas de tratamiento individualizados para cada persona. 
  • Para evaluar respuesta a tratamiento: en ciertas enfermedades hematológicas como las leucemias agudas o el mieloma múltiple, después de dar tratamiento hacemos aspirado y/o biopsia de médula ósea para evaluar si las células anormales desaparecieron. 

• Es un procedimiento que puede realizarse con anestesia local (en este caso se usa lidocaína en la piel, la grasita que esta debajo de la piel y directamente en el hueso) o bajo sedación (con ayuda de un anestesiólogo se usan medicamentos para dormir y analgésicos inyectados por la vena, además de la anestesia local). Los lugares del cuerpo donde se puede realizar la punción son espina iliaca posterosuperior o esternón. En seguida describo ambos:
  • Aspirado en espina iliaca posterosuperior (ver imagen 1). En este caso tu médico te puede pedir que te acuestes de lado en posición fetal o boca abajo y primero palpar en donde se encuentra el mejor sitio para tomar la muestra. Usando materiales estériles se pone anestesia con lidocaína primero en la piel, después en el tejido que está bajo la piel (tejido celular subcutáneo), en este punto puedes sentir un piquete y ardor, que dura poco tiempo y después se adormece esa zona. Después se pone anestesia en el hueso directamente, esto no es en especial doloroso, pero puedes sentir unos golpecitos. Cuando la zona ya está adormecida, con una aguja especial para toma de aspirado y biopsia de médula ósea se inicia la toma de muestra. En este punto puedes sentir un poco de presión y, al momento de aspirar, es usual que se sienta un calambre en la pierna (esto solo se siente si no se usa sedación). Usualmente después de esto se toma la biopsia de hueso, usando la misma aguja se obtiene un cilindro de hueso que se envía a estudiar por patología.

• Aspirado esternal: este se realiza en el hueso que está en el centro del pecho (ver imagen). En este caso los primeros pasos son similares, se pone anestesia en piel, tejido subcutáneo y hueso y con una aguja para aspirado se toma una muestra de este sitio. La diferencia principal es que con los aspirados esternales no tomamos biopsias de hueso, ya que es un hueso más delgado.

• El sitio del que te realicen aspirado y/o biopsia de hueso depende principalmente de si se requiere tomar biopsia y de la preferencia de tu hematólogo.

• Aproximadamente 20 a 30 minutos en total.

¿Cómo debo prepararme para el procedimiento?

• En caso de ser procedimiento bajo sedación, debes cumplir ayuno de acuerdo a lo que tu médico solicite (usualmente 8 horas), ocasionalmente puede permitirse tomar líquidos claros hasta 2 hrs antes del procedimiento, esto debes hablarlo siempre con tu médico. Si el procedimiento es solamente bajo anestesia local no es necesario hacer ayuno. 
• Avisa a tu médico de todas las enfermedades que padezcas y  los medicamentos que tomes. En especial si tienes enfermedades de la coagulación o estás tomando anticoagulantes.

• Puede realizarse en un quirófano pero también pueden hacerse en áreas designadas para procedimientos ambulatorios que cuenten con la autorización para esto. Algunos centros de infusiones tienen áreas adaptadas para hacer este procedimiento. 

• Se trata de un procedimiento menor, que en general es muy seguro, ya que las complicaciones ocurren en menos del  0.1% de los casos. Sin embargo, como con cualquier procedimiento, los riesgos deben mencionarse aunque sean raros. 
• Estos riesgos poco frecuentes incluyen: sangrados, infección, alergia a la anestesia, o más raro aún, lesión o perforación de alguna víscera como el intestino o en el caso de aspirados esternales, de las estructuras que están en el pecho. Sin embargo, es importante recordar que esto es sumamente raro.
• Lo que puede presentarse de forma más común, es que exista dolor durante o después del procedimiento (en especial si es con anestesia local, usualmente no se presenta si se realiza bajo sedación), parecido al dolor que queda después de una mala inyección, para esto se pueden tomar analgésicos de acuerdo a la indicación de tu médico. La intensidad del dolor es variable de persona a persona, pero como parámetro general, suele ser tolerable.

• Depende de varios factores. Cuando se realiza bajo sedación no hay dolor durante el procedimiento, aunque el sitio donde se realizó puede quedar adolorido. Cuando se realiza sin sedación, con anestesia local, puedes sentir ardor que dura unos segundos durante la aplicación de la anestesia, sensación de presión durante el procedimiento y un calambre al momento de realizar la aspiración. 
• Si en algún momento sientes un dolor muy intenso o tienes dolor que se va hacia la ingle o el abdomen, avisa a tu médico. 

• No es mejor una forma que la otra. La diferencia principal es que si se realiza solamente con anestesia local estas despierto, mientras que con sedación te encontrarás dormido, parecido a cuando se realizan endoscopias. En ninguno de estos casos se requiere intubación ya que no es anestesia general. En casos raros, de acuerdo al juicio del anestesiólogo podría requerirse anestesia general, sin embargo esto no es lo habitual. La mejor forma de tomar la decisión sobre de qué forma prefieres realizarlo es conociendo las ventajas y desventajas de cada una de las opciones:

	Ventajas	Desventajas
Bajo sedación	Estas dormido durante todo el procedimiento, por lo que no sientes dolor	Mayor costo (por el uso de medicamentos, monitorización y los honorarios del anestesiólogo)
	Menos ansiedad	Riesgo de reacciones adversas a los medicamentos usados
Anestesia local	Menor costo	Estás despierto durante el procedimiento, por lo que puedes sentir más molestias
	Menor exposición a medicamentos, por lo que no se agregan riesgos adicionales de reacciones adversas

• Al término del procedimiento queda solamente un punto donde fue el sitio de entrada de la aguja, como es muy pequeño no requiere de suturas. Ocasionalmente puede dejar una pequeña marca en la piel al cerrarse.

• Usualmente vigilamos 20 a 30 minutos después del procedimiento para verificar que no existan datos de complicaciones, después de esto puedes continuar tus actividades con normalidad. Si quedas adolorido en el sitio de punción, puedes evitar realizar actividad más intensa (como ejercicio) los siguientes 2 o 3 días después del procedimiento para evitar que aumente el dolor.

• Al hacer el aspirado de médula ósea los hematólogos hacemos extendidos en laminillas de cristal llamadas portaobjetos, lo que observamos en estos extendidos nos puede orientar hacia un preliminar en menos de 24 horas. Incluso ocasionalmente es posible dar un diagnóstico definitivo. 
• El resto de los estudios especiales que se pueden solicitar puede tomar un poco más de tiempo:
  • Biopsia de hueso: se envía a laboratorio de patología, el reporte usualmente está disponible en 5 a 7 días en laboratorios privados.
  • Inmunofenotipo: puede tomar entre 1 y 5 días aproximadamente en reportar el resultado. Este estudio se realiza con una técnica llamada citometría de flujo y permite saber que marcadores tienen las células de la médula. Muchas enfermedades de la sangre tienen un conjunto de marcadores característico.
  • Citogenética: pueden tardar más, a veces hasta 2 a 4 semanas. Estos estudios nos permiten ver las características de los cromosomas en las células de la médula ósea. Dependiendo de la enfermedad, ciertas alteraciones de cromosomas pueden ayudar a predecir comportamiento y guiar tratamientos.
  • Estudios moleculares: estos pueden tardar también varias semanas en salir dependiendo de cuál se solicita y a qué laboratorio se envía (algunos se procesan fuera de México). Pueden realizarse con técnicas como PCR o secuenciación de siguiente generación. La mayoría de las ocasiones estos no nos dan el diagnóstico  directamente, sino que aportan datos sobre el comportamiento esperado de la enfermedad.

• Depende totalmente de la indicación del aspirado y/o biopsia. Por este motivo, en caso de no querer realizarte el procedimiento es importante que preguntes a tu médico para saber si existen opciones adicionales y cuales son los riesgos de no hacer el procedimiento. 
• Es muy importante que tomes en cuenta que, aunque la idea de hacerte un aspirado y/o biopsia de médula ósea puede darte miedo, no hacerlo o perder seguimiento también puede tener consecuencias, sobre todo cuando implican retraso en el diagnóstico o tratamiento de enfermedades que requieren tratamiento rápido.

• Es variable dependiendo de los costos de la instalación donde se realice y de si se hace bajo sedación o solamente con anestesia local. El costo generalmente incluye la renta del área de procedimientos,  todo el material que se utiliza, los medicamentos de la sedación cuando sea el caso, el costo del análisis de la biopsia de hueso cuando se realice esta, costos de estudios especiales dependiendo de la enfermedad (pueden incluir estudios de citogenética, estudios moleculares, citometría de flujo) así como los honorarios médicos de quien hace el procedimiento y del anestesiólogo en caso de que se realice bajo sedación.
• Por estos motivos el costo total del procedimiento debes hablarlo con tu hematólogo dependiendo de los estudios que se requieran en tu caso particular y el establecimiento donde planee realizar el procedimiento.
• En caso de contar con algún tipo de seguridad social existe la opción de acudir a tu clínica y realizar el abordaje por esa vía, sin embargo, dependiendo del lugar, esto podría ser más tardado.

Espero que este artículo te haya ayudado a tener una idea más clara del procedimiento y te ayude a resolver algunas dudas. Recuerda que las dudas que tengas es importante hablarlas con tu médico para resolverlas de mejor manera.